北京中医心血管科宫晶书医生预约咨询

 

　　1 FH的心血管事件几率比一般人高20倍

 

　　家族性高胆固醇血症（FH）血脂谱以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）显著增高（纯合子FH＞13 mmol/L，杂合子FH＞8 mmol/L）为表现，以早发冠心病（＜55岁）为基本特征。下面请首都医科大学附属北京中医心血管科宫晶书主任详细介绍：

 

　　严重FH人群有极高心血管疾病风险，心血管疾病发生几率比一般人高20倍，这引起医学的极大关注。第一部全球FH指南在2014年公布，是世界范围内对其关注度的呼吁。

 

　　FH临床诊断最常用的是DLCN标准和Simon标准，中国常用的是DLCN标准，通过评分表中家族史、病史、体格检查，LDL-C检测、基因检测来确诊。发表于中国杂志的FH中国专家标准将诊断标准定义为：

 

　　成人：TC＞7.8或LDL-C＞4.9 mmol/L，人群或亲属黄色瘤；

 

　　＜16岁：TC＞6.7 mmol/L，人群或亲属黄色瘤；

 

　　纯合子FH：TC＞16 mmol/L，人群或亲属黄色瘤；

 

　　2中国FH发病率为3.9%，近一半有基因突变

 

　　2016年一项研究首次报道了中国心肌梗死人群FH的检出情况，共纳入1843例急性心肌梗死人群。结果显示，根据DLCN标准，FH发病率为3.9%；若只统计早发MI人群（男性＜55岁，女性＜60岁）FH检出率，则为7%。这告诉我们，当碰到早发心肌梗死人群时，要高度怀疑FH可能。

 

　　中国FH人群的血脂管理现状堪忧，该研究发现，被诊断为FH的人群中只有1.4%在使用他汀康复，且没有一个人群的LDL-C＜2.6 mmol/L。

 

　　另一项研究纳入8050例行冠状动脉造影的人群，进行了FH相关基因表型研究，最终统计出FH发病率为3.5%，这些人群的基因突变率为49.6%。

 

　　近年来，Lp（a）在FH合并冠心病中的作用备受关注。有研究显示，合并冠心病和FH的人群，其Lp（a）水平明显增高。提示Lp（a）未来可能成为重要的参考诊断指标。3

 

　　纯合子FH不经康复多活不过30岁

 

　　纯合子FH（HoFH）罕见但威胁生命，发病是因编码LDL受体的两个等位基因发生突变，部分由于其他等位基因突变。以往认为HoFH发病率为1/100万，随着技术提高，诊断率提高，认为发病率约为1/16-30万。

 

　　HoFH临床特征是LDL-C＞13 mmol/L、广泛黄色瘤以及早发和进展性动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD），详细家族史是HoFH综合性评价基础。LDL-C界限值不是诊断的唯一标准，因为很多人群通常接受多重降脂康复，康复后LDL-C＞8 mmol/L的界限值现在认为也已过时。

 

　　不过黄色瘤和角膜弓对其诊断有重要意义，儿童出现皮肤或结节性黄色瘤，高度提示HoFH；出现角膜弓可增强对HoFH的诊断。另外，胆固醇在人群肌腱和关节沉积可导致肌腱炎和关节痛，罕见病例可在脑部、纵膈、臀部肌肉出现巨大异位胆固醇黄色瘤。

 

　　HoFH需要与β-谷固醇血症（植物固醇血症）以及脑腱黄瘤病相鉴别。β-谷固醇血症与HoFH表现相似，童年时血TC显著升高，有肌腱和（或）结节性黄瘤及主动脉瓣狭窄并发症，但并非一定发生ASCVD；β-谷固醇血症有两个重要特征是：血植物甾醇明显升高（＞30倍）及对节食和胆汁酸螯合剂或依折麦布康复反应好，20岁后并不持续升高。HoFH人群出现LDL-C水平明显增高以及无神经、认知和眼部症状可与脑腱黄瘤病相鉴别。

 

　　目前认为HoFH严重性取决于残留LDL受体的活性，如不康复，多数人群LDL-C将明显增高并于20岁之前进展为ASCVD，不经康复一般活不过30岁。

 

　　康复上，早期是综合控制高胆固醇血症，起始耐受剂量他汀+依折麦布，效果不好可用血液净化或PCSK9抑制剂（国内未上市）；早期检出其并发症，重点关注冠状动脉开口部闭塞和主动脉狭窄。建议加入普罗布考，有利于抑制主动脉瓣狭窄形成与发展，还能减轻或消退黄色瘤。

 

　　存在进展性亚临床动脉粥样硬化或已存在ASCVD时，对于前者，理想目标值LDL-C是＜2.5 mmol/L；对于后者，理想LDL-C是＜1.8 mmol/L。